| 试论寿险理赔中道德风险行为的特征 |
| 来源：上海保险 更新时间：2006-07-05 |
寿险理赔中道德风险行为是指：投保人（被保险人）在购买保险时，抱着赢利或赌博（非规避风险）的主观心理态度，采用隐瞒、欺骗或其他故意不实告知的方式和手段，获取保险理赔金的一种违反社会公德和法律规范的行为。道德风险行为涉及的保险金给付额高，社会的负面影响大。甚至会造成一定程度的社会危害性。阻碍保险业的健康有序地发展。为此，本文就它的特征作简要的论述。
在理赔办案过程中，道德风险行为表现形式各异，手段多变，尽管如此．我们还是不难发现它具有某些共同的特点。为了有效地控制和防范道德风险行为。笔者试图总结其特有的规律，将他们的特点归纳如下：
1）道德风险行为申请的保险理赔、“保险事故”的发生距保险合同生效日、或医疗免责期结束之日非常接近。笔者对所在公司1998年度的意外伤害保险理赔案进行了统计，结果是保单生效后三天内平均每天“出险”的发生率要高于保单生效一年内平均每天“出险”发生率的3倍以上；保单生效后十天内平均每天“出险”的发生率要高于保单生效一年内平均每天“出险”发生率的2倍以上。经核查发现，一些保户是在意外伤害事故发生以后投保的。
2)道德风险行为涉及到的保险金给付额较高。表现为投保的金额高、或投保的险种、份额多，或多家保险公司投保。笔者抽样统计了所在公司1998年度310件理赔案，结果是涉及道德风险行为的理赔案件发生率仅为1％左右，但道德风险行为涉及理赔案件的保险理赔金，占全部案件理赔金额的20％左右。
3)道德风险行为者申请的“意外伤害”理赔，不符合损伤医学客观规律。外力、致伤物、人体组织三者间的相互作用，直接关系到机体伤害的形成，决定机体伤害程度。了解这一规律，会帮助我们判断伤害的性质、程度：如该机体伤害是否属于意外，是否是自伤(自杀)、诈伤(诈残)，是否是精神心理因素造成的损伤假象等。如：一被保险人自述：摔倒后导致肢体瘫痪，申请“高残”。经核查：事实是被保险人只有颈椎退行性改变的病史(系病理性的)，四肢肌力基本正常，所谓肢体瘫痪系被保险人的诈残，不存在“高残”。
4)疾病和损伤的发生、发展、转归的进程不符合医学规律。例：一被保险人投保两天后“出险”，被保险人在理赔申请时诉：投保后两天右眼被钢丝刺伤。其提供的病史记载：晶体浑浊，拟手术切除晶体，事实是外伤当日不可能发生晶体浑浊，显然这是违背医学规律的。核查结果是其眼外伤发生在投保前两个月。一些投保人(被保险人)称投保前身体健康。但投保后六个月被保险人就因肝硬化、风心、冠心心力衰竭等严重的器质性疾病住院或病故，向保险公司申请理赔。对这些不符合疾病发生、发展、转归一般规律的理赔案件，保险公司必定去进一步的核查，查明事实的真相，防止道德风险理赔案的给付，维护保险合同的公平和诚信。
5)道德风险行为提交理赔申请的单据不完整，或病史、医疗费收据有涂改、变动，或病史记载前后矛盾等(这些情况的出现一部分可能是医生的笔误或临床病史记载有误造成的)。我们在对这一类案件调查时发现：有他人“冒名顶替”申请理赔金的；有涂改“出险”的时间，掩盖其未如实告知事实的；有涂改医疗报销凭证上的金额骗取保险理赔金的；有出具伪造的“证明材料”谎称“保险事故”发生，企图非法获利的；有夸大伤残程度，企图获得高额理赔金的等等道德风险行为。
6)投保人在投保前故意不如实告知，事故发生后，依然隐瞒被保险人的病史，使病史在病程上出现间断、跳跃、不连贯或自相矛盾。例如：一投保人为被保险人购买高额的重大疾病保险，投保后半年因“肝癌”病故，其家属为了使保险公司相信被保险人的疾病是投保后才发现的，提供了被保险人抢救的病史，门诊病历卡和B超报告。但其中B超报告上对肝癌的描述却采用CT检查时的文字 (肝内见低密度占位)，经调查发现被保险人是在家里病故，病史和B超均是伪造的。一般而言，人的生活区域、疾病的程度、种类会决定其对医院的选择。一些投保人(被保险人)为了隐瞒被保险人投保前患有某种疾病的病史，往往舍近求远，前往较远的医院去诊治，或被保险人在康复医院治疗晚期的疾病，但在理赔时却说该疾病是初患的，保险公司既要对保户寄予充分的信任，又要对一些不合常理的现象作出科学准确的判断，以有效地防范道德风险行为，确保保险金给付的公平、合理。
7)“保险事故”发生后，投保人、被保险人对保险金给付事宜表现出异常淡漠或过分关心等。人的心理活动是受情感、意志所支配，尽快地获得保险理赔金是每个投保人被保险人正常的心理活动，有道德风险行为的个别客户会出现反常的心理活动。我们在办案时发现，有些保户保险公司再三约他伤残观察，他就是“没空”．事实是他所申请的“保险事故”根本不存在。有些保户保险公司刚受理他的理赔申请，他迫不及待地向公司要理赔金，天天打电话催公司，并开始投拆，目的是担心公司把事实真相查明。
8)伪造被保险人的签名或代被保险人签名。经核查我们发现一些被保险人在投保时已不具备书写的能力和条件，或一些被保险人根本不知道他人为其买了保险(当然，也有我们代理人的不规范操作)。当我们通过笔迹分析，发现投保单签名并非被保险人所为，并且被保险人的“保险事故”距投保时间非常接近时，我们会根据《保险法》和保险合同的有关约定，主张保险合同无效，并不承担保险金给付的义务。
9)编造事件发生的情节及病史材料、使原本不属于保险责任的事件，符合其投保险种的责任范围，以获取保险理赔金。例：一客户因肛瘘住院治疗，而其投保的险种为意外伤害险，为使该笔医疗费得到理赔，称自己是因伤而病(先尾骨骨折、该部位血肿形成，以后形成脓肿，再发生肛瘘)，并出示一份不符合医疗规章的病史和“单位证明”。经核查被保险人意外伤害的事件根本不存在。又如：一受益人在被保险人病故后为了获得高额的“重大疾病”保险理赔金，冒用医生的名字．编造门诊病史、B超报告、急诊抢救病史等有关医疗证明。
以上罗列约九条道德风险行为的特征。是不可能将个案加以概括及将其规律加以固定的。道德风险行为的理赔核查，有赖于理赔人员的主观能动性的发挥，有赖于理赔人员的经验和学识：值得指出的是：即使一些客户的行为，与上述道德风险行为的某项持征相吻合，也并不意味该理赔案件必定是客户的道德风险行为所致(事件发生的偶然性始终是不能忽视的一个重要因素)，我们只有在对该理赔案件作进一步的核查后，才能作出准确的判断。
（佚名） |
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